Le malattie metaboliche ereditarie sono causate dalla mutazione in un gene che provoca una alterata o mancata produzione di un enzima, con conseguente alterazione, o assenza totale, dell’attività enzimatica. Quando un enzima non funziona, una specifica reazione chimica metabolica non può avvenire; ciò determina il blocco di una serie di reazioni essenziali per il funzionamento delle cellule, di uno o più organi, e quindi di tutto l’organismo. Sono in molti casi malattie rare e colpiscono i bambini nei primi anni di vita, ma possono esordire anche in età giovanile o adulta, possono avere forme gravi e progressivamente invalidanti che, se non riconosciute in tempo utile, possono provocare gravi handicap fisici e mentali. Attraverso attività di screening effettuate al momento della nascita, è possibile identificare alcune malattie prima che queste si manifestino clinicamente così da limitare danni irreparabili.
In Italia, l’articolo 6 della legge quadro 5 febbraio 1992, n.104, ha introdotto lo screening neonatale per tre malattie: ipotiroidismo congenito, fibrosi cistica e fenilchetonuria. Gli screening metabolici obbligatori sono stati poi regolamentati dal dpcm 9 luglio 1999 “Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni ed alle province autonome di Trento e Bolzano in materia di accertamenti utili alla diagnosi precoce delle malformazioni e di obbligatorietà del controllo per l’individuazione ed il tempestivo trattamento dell’ipotiroidismo congenito, della fenilchetonuria e della fibrosi cistica”. Successivamente , con l’approvazione della legge 21 marzo 2005, n.55 “Disposizioni finalizzate alla prevenzione del gozzo endemico e di altre patologie da carenza iodica”, è stato istituito presso l’Istituto superiore di sanità l’Osservatorio nazionale per il monitoraggio della iodoprofilassi in Italia – OSNAMI, che prevede una serie di misure destinate a promuovere il consumo di sale arricchito di iodio su tutto il territorio nazionale. Riguardo la fibrosi cistica è seguita la legge n.548 del 23 dicembre 1993 “ Disposizioni per la prevenzione e la cura della fibrosi cistica”.
Le attività di prevenzione secondaria o di screening hanno determinato un impatto rilevante sulla salute della popolazione nell’ambito delle malattie rare. Per avere un’idea dei possibili vantaggi degli screening neonatali, si può fare riferimento allo screening per l’ipotiroidismo congenito (IC) i cui esiti invalidanti, tempo fa piuttosto diffusi, rappresentano oggi un’evidenza poco comune. Dalla fine degli anni novanta l’introduzione di nuove metodiche analitiche (spettrometria di massa tandem) ha suggerito di riconsiderare il numero delle malattie metaboliche ereditarie da proporre per lo screening neonatale obbligatorio. La spettrometria di massa tandem permette di effettuare con elevata sensibilità e specificità analisi su circa 40 malattie metaboliche ereditarie, in tempi molto limitati (pochi minuti) e a partire da un’unica goccia di sangue. Per molte delle patologie identificabili (aminoacidopatie, disturbi del ciclo dell’urea, acidurie organiche e difetti della beta ossidazione) una diagnosi appropriata e tempestiva è in grado di contenere gli esiti fortemente invalidanti.
Secondo la definizione dell’OMS il test di screening individua una persona apparentemente sana che probabilmente ha una malattia tra quelle che non l’hanno. Un test di screening non ha il significato di un test diagnostico: le persone con un rilievo positivo o di sospetto devono essere inviate al medico per la diagnosi e la necessaria terapia. Il test deve consistere in una prova sicura, valida e poco costosa (soprattutto quando va effettuata su un gran numero di persone) e deve anche avere un alto livello di sensibilità e specificità; richiede, oltretutto, anche un’attenta analisi del rapporto costo/beneficio del programma.
Un delicato punto della questione screening allargati riguarda l’opportunità di ottenere un pieno consenso informato da parte dei genitori prima della nascita del neonato, cioè prima di effettuare il test, così come avviene per i test genetici; è pertanto basilare sottolineare che effettuare lo screening non è sufficiente a salvare la vita ed a prevenire l’eventuale handicap connesso alla patologia.La disponibilità di laboratori, di metodiche e di personale idoneo, formato e specializzato, in grado di fornire una diagnosi corretta ed un adeguato follow-up, rappresenta il passo necessario e successivo del processo in questione e sarebbe fondamentale che non ne rappresentasse invece il punto critico. Ciò significa che, una volta accertata la positività del soggetto allo screening ed eseguiti i test enzimatici e/o molecolari utili a confermare la diagnosi, dovrebbe realizzarsi l’accesso incondizionato alle terapie disponibili ed una effettiva presa in carico della persona.
In conclusione, ci si attenderebbe un evidente beneficio dallo screening neonatale allargato, metabolico e genetico, inteso come potenziale chiave della prevenzione dell’handicap, a breve e a lungo termine, vista la possibilità che le conoscenze nel tempo possano aumentare, così come anche le possibilità di cura, fattori che avrebbero un innegabile valore per la salute del singolo, per il benessere delle famiglie coinvolte e per la società. Resta evidente però che, per rendere obbligatorio ed efficace la tipologia di screening in questione, bisognerebbe che fossero soddisfatti tutti i criteri sopra elencati.
Al momento nel nostro Paese solo la regione Toscana, dal novembre 2004, con una delibera regionale ha introdotto, grazie all’acquisto di una macchina di spettrometria di massa nell’ospedale pediatrico Meyer di Firenze, l’obbligatorietà dello screening neonatale allargato, successivamente esteso con l’acquisto di altri due macchinari a tutti i neonati toscani.
Il Rapporto tecnico sui programmi di screening neonatale in Italia – anno 2009 presentato, nel novembre 2010 alla annuale Conferenza Nazionale sui Programmi di Screening Neonatale in Italia, riporta che i centri di Firenze, Genova, Napoli, Padova e Roma hanno proseguito i relativi programmi di screening esteso; si sono aggiunti nel 2009 il centro di Verona e quello di Palermo.
Si sottolinea l’incidenza complessiva delle patologie metaboliche, pur se su dati parziali, 1:3087 nati vivi, con esclusione delle iperfenilaninemie (HPA, gruppo di malattie metaboliche ereditarie, di cui fa parte la fenilchetonuria) i cui dati sono riportati in una apposita sezione, confermando il dato dell’anno precedente – 1:3037. Una proiezione sulla totalità dei nati italiani di questa incidenza indicherebbe circa 170 neonati per anno affetti da patologia metabolica diversa da HPA in Italia.
Il Ministero della salute (CCM) ha finanziato nel 2010 il progetto:”Costruzione di percorsi diagnostico-assistenziali per le malattie oggetto di screening neonatale allargato” in collaborazione con l’Ospedale pediatrico Bambino Gesù di Roma. Al momento mancano a livello nazionale linee di indirizzo che stabiliscano percorsi assistenziali e requisiti essenziali per l’attività degli operatori coinvolti nella presa in carico e nel trattamento dei soggetti affetti dalle malattie oggetto dello screening allargato, sul modello dei consolidati percorsi diagnostico-assistenziali già esistenti per le malattie oggetto dello screening neonatale “tradizionale”. Il progetto propone la costruzione di una rete assistenziale integrata per i bambini con malattie metaboliche diagnosticate attraverso screening neonatale allargato. In particolare, verrà avviata la creazione di percorsi assistenziali (clinical pathways) differenziati, specifici per ciascuna delle patologie diagnosticabili attraverso lo screening neonatale allargato e sarà promossa l’individuazione nel territorio regionale dei centri clinici di riferimento. Infine, il progetto intende realizzare un network informatico che consenta il flusso di dati in tempo reale fra centro screening, centro clinico, pediatra di base, Azienda sanitaria locale e Osservatorio epidemiologico regionale.
Progetti Europei – Eu Tender On Eu Newborn Screening Practices
La Commissione europea, ha avviato un progetto con le finalità di identificare e valutare tutti gli aspetti ritenuti rilevanti per l’attuazione di un intervento di sanità pubblica riguardo gli screening neonatali (NBS), prendendo in considerazione le opinioni di professionisti, pazienti e autorità sanitarie. Le politiche e le migliori pratiche in merito allo screening neonatale saranno mappate e analizzate in tutta l’Unione europea. Saranno tenuti in considerazione una serie di aspetti riguardo la fattibilità e la sostenibilità del programma di screening e la sua efficacia nel migliorare la salute della popolazione, la cura dei pazienti e la qualità della vita. Infine sarà esplorata la fattibilità di azioni di sostegno a livello comunitario al fine di individuare le strategie che la Commissione europea può adottare per promuovere la creazione e il miglioramento dei programmi NBS nell’UE.
Uno dei risultati attesi è promuovere una rete europea di esperti in materia di Screening neonatale (EUNENBS). Il partner italiano di questo progetto è il Centro nazionale malattie rare dell’Istituto superiore di sanità e il Ministero della salute ha partecipato alla fase di raccolta e analisi dei dati. Il progetto è in una fase avanzata di realizzazione.
Fonte : Ministero della salute