I Dolori Addominali Ricorrenti (DAR) sono
definiti da dolori addominali parossistici,
con ricorrenza almeno mensile, per almeno
tre mesi consecutivi, della durata usualmente
inferiore alle tre ore e tali da modificare
le normali attività del bambino. (Asley ,1975)
L’età tipica dei DAR è l’età scolare. I DAR
hanno una incidenza che aumenta con
l’età, con massima frequenza in età prepuberale.
A questa età, nella femmina,
l’incidenza si avvicina al 15%, e nel maschio
al 10%. Meno del 10% di questi (1%
della popolazione generale) presenta una
causa organica.
Etiologia
Le Cause organiche rappresentano meno
del 10% di tutte le cause, ma devono sempre
essere considerate ed escluse prima di
proporre una diagnosi funzionale.
Una lista delle cause organiche sono riportati di seguito:
TRATTO GASTROINTESTINALE
Stipsi cronica
Intolleranza al lattosio
Parassiti intestinali
Eccesso fruttosio-sorbitolo
Malattia di Crohn
Ulcera peptica
Esofagite
Diverticolo di Meckel
Gastrite da Helicobacter
Pancreatite ricorrente
Appendicite acuta
TRATTO GENITOURINARIO
Infezione urinaria
Calcoli
Idronefrosi
Cause funzionali caratterizzate.
I DAR funzionali costituiscono un gruppo ben caratterizzato sul piano sintomatologico, ma
senza possibilità di diagnosi positiva nella
pratica clinica. In realtà in questi pazienti,
con metodi sofisticati (appunto non alla
portata della routine clinica), si possono
dimostrare delle alterazioni del transito intestinale, della quantità di gas o dell’ipereccitabilità gastro-intestinale ecc. Si tratta bambino più grande, e sono caratterizzate
dai seguenti quadri clinici ben distinti e noti
a tutti i pediatri.
Sindrome del colon irritabile. Questa sindrome
è caratterizzata da dolore o malessere
intestinale continuo o ricorrente, che si
risolve con la defecazione, o comunque è
associato alla modificazione della frequenza
delle scariche, o alla consistenza delle
feci. La sintomatologia dolorosa deve associarsi
ad almeno due dei seguenti segni o sintomi: alterata frequenza delle feci, alterata
caratteristica delle feci, scariche mucose
e flatulenza o sensazione di distensione
addominale.
Dispepsia non ulcerosa. È caratterizzata
da dolore persistente e/o ricorrente nei
quadranti addominali superiori su base
funzionale (o organica, ma la regola è
sempre la stessa, e cioè bisogna sempre
prima escludere l’organicità). Le forme funzionali
di dispepsia non ulcerosa possono
presentarsi con le seguenti caratteristiche:
• “ulcer-like”, cioè con dolore che si risolve
mangiando o con gli antiacidi e che
può risvegliare il paziente;
• “dismotility-like”, cioè con senso di ripienezza
gastrica, nausea e sazietà precoce.
Emicrania addominale, o vomito ciclico, o
sindrome periodica. Sebbene questo tipo
di disturbo non sia formalmente compreso
nel modello biopsicosociale e clinico proposto
per i DAR è
fuori di dubbio che tra i DAR debba
essere compresa anche questa condizione.
Riguarda il 4% della popolazione pediatrica
(nell’adulto diventerà cefalalgica) ed è
caratterizzata da episodi ricorrenti parossistici
di dolore addominale, eventualmente
associato a nausea e/o vomito (vomito ciclico)
con benessere completo fra gli episodi,
in assenza di altre cause dimostrabili e
con storia familiare di emicrania nei parenti
di primo grado.
Cause funzionali aspecifiche. Si tratta di
un gruppo eterogeneo, senza substrato organico
e non identificabile nelle categorie
funzionali soprariportate. Il modello biopsicosociale
soprariportato aiuta a comprendere
le molteplici componenti (intrinseche
ed estrinseche) che possono giocare un
ruolo nel determinismo della sintomatologia.
In questa categoria non sempre è facile
distinguere fra la natura funzionale dei
sintomi e la somatizzazione. Usualmente
nelle situazioni di somatizzazione la disabilità
e la richiesta di aiuto sono molto più
pronunciate.
Nei bambini con DAR senza causa organica….
Nei DAR senza base organica, nel modello medico tradizionale, che tende a ricercare le cause organiche dei sintomi, il non trovare una causa organica può equivalere a porre delle etichette “psicologiche” o “psisomatiche”
o addirittura a negare la veridicità del problema. Ci si rifà, oggi, a un modello biopsicosociale; in questo modello interpretativo l’attenzione non è tanto rivolta alle “malattie” in sé ma al “malessere“ delle persone. Il malessere della persona può originare da una causa organica, funzionale, psicologica, essere l’espressione di una somatizzazione, di un problema evolutivo, di un’alterata relazione psicosociale o essere
un misto di più cause. I sintomi gastro-intestinali sono ricondotti a un’alterazione dell’asse “cervello-intestino”, rappresentato a sua volta dalle strette interconnessioni del sistema nervoso enterico con quello centrale. Queste vie nervose sono bidirezionali: da una parte portano afferente sensitive e dall’altra funzioni motorie,
e a sua volta possono essere sotto il controllo dei centri superiori. L’iperalgesia primitiva può essere secondaria a uno stimolo infiammatorio a partenza dall’intestino, ma può anche semplicemente originare dall’ipersensibilizzazione dei nocicettori
attivati da stimoli subliminari (allodinia) e
magari ampliata dall’attivazione di rimando
delle fibre motorie. L’iperalgesia secondaria
non trova peraltro nemmeno la sua origine nell’intestino, ma in qualsiasi punto al disopra dell’afferenza nervosa al midollo spinale. Tutto questo per dire che i DAR devono essere valutati tenendo conto del bambino (e del suo ambiente) nel suo complesso.
Diagnosi
Esami ematochimici utili:
Emocromo, indici di flogosi (VES, PCR)
Esame urine
Ricerca sangue occulto fecale
Esame parassitologico delle feci
Breath test al lattosio o dieta ex adiuvantibus (nelle situazioni assimilabili al colon irritabile
e comunque su indicazione clinica specifica); in realtà l’intolleranza al lattosio è
quasi sempre anamnesticamente certa
Ecografia addominale: serve solo se è “mirata”
Anticorpi anti-Helicobacter:: possono avere qualche ragionevolezza
nelle forme dispeptiche con dolore ulcer-like
EMA: ricevono significato se si ricerca la celiachia
Got, Gpt (transaminasi), amilasi (nel dolore epigastrico)
Sintomatologia e terapia dei DAR
Dolori crampiformi, più spesso in sede ombelicale o epigastrica,prevalenti durante le ore del giorno,intervallati da periodi intercritici del tutto asintomatici.Questi bambini hanno , normalmente, una curva di crescita regolare,e obbiettività negativa.
Il primo passo è quello di escludere ragionevolmente la natura organica della sintomatologia.
Importanti sono i cosiddetti “campanelli di allarme”, cioè segni o sintomi
che devono portare a considerare la natura
organica dei sintomi.
Questi sono i “campanelli di allarme”:
• Perdita di peso
• Anoressia
• Modificazioni dell’alvo
• Dolore al di fuori della sede periombelicale e localizzato
• Dolore irradiato alla schiena, spalla, ecc.
• Dolore tale da risvegliare il bambino di notte
• Associazione con uno o più dei seguenti segni o sintomi:
– vomito
– poliuria
– disuria
– problemi mestruali
– febbre
• Storia familiare altamente significativa
• Alterazione degli esami del sangue e/o delle urine
• Presenza di sangue occulto nelle feci.
I DAR organici , essendo infrequenti, rispondono comunque alla terapia della patologia di base.
I Dar funzionale .La prima cosa è rassicurare famiglia e paziente.
Un colloquio affrofondito con i genitori per approfondire la natura benigna dei dolori, le caratteristiche di fugacità della sintomatologia.
Nei casi più complessi, con turbe del comportamento e del carattere, il ricorso allo psicoterapeuta può essere necessario.
“ I campanelli d’allarme” , cioè i segni e i sintomi, ci devono portare a considerare la natura organica dei segni una gastroduedonoscopia dovrà essere considerata solo nelle forme con dolore epigastrico o comunque nei quadranti addominali superiori, in
associazione a segni o sintomi suggestivi di
malattia organica quali perdita di peso, anoressia e/o anemia, in associazione a una morbilità significativa, quali prolungate assenze da scuola, ripetute ospedalizzazioni, limitazione delle usuali attività quotidiane.
Un’ulteriore indicazione alla scopia potrà
essere la non risposta all’ex adjuvantibus
con un antiacido.
Poste queste premesse, si formulerà una
diagnosi dettagliata (anche funzionale) se
possibile, si eviteranno le “etichette psicologiche”, e si ricorrerà il meno possibile a farmaci con effetto placebo. Nel colon irritabile
con diarrea potrà essere proposto un anticolinergico (loperamide, cimetropio bromuro), eventualmente associato alla colestiramina.
Si dovrà insegnare al paziente a
mangiare lentamente, a evitare dolcificanti
del tipo sorbitolo e fruttosio, a evitare legumi
e chewing gum, e si potrà proporre l’ex
adjuvantibus con dieta priva di lattosio.
Nelle forme con stipsi si potrà aumentare
l’apporto di fibre, somministrare un lassativo
osmotico, eventualmente associato alla
cisapride. Nella dispepsia non ulcerosa dovranno
essere sospesi eventuali farmci che possono aggravare la sintomatologia, dovranno
essere eliminati gli irritanti aspecifici
(spezie e caffeina), saranno proposti pasti
piccoli e frequenti. Potrà essere proposto
l’ex adjuvantibus con un antiacido. La cisapride
potrà essere proposta nelle forme con
“senso di ripienezza” gastrica, e la metoclopramide nelle forme con nausea. Nell’emicrania addominale (quando si manifesta
come vomito ciclico) può essere proposto un
antiemetico (metoclopramide), anche per
via parenterale all’inizio della crisi, magari
associato all’analgesico per via rettale (paracetamolo, ibuprofene) se prevale la sintomatologia dolorosa. Nelle forme di emicrania addominale particolarmente ricorrenti
(> 1 episodio/mese) possono essere usati
alternativamente la ciproeptadina, il propanolo
o il pizotifene come terapia di fondo a scopo preventivo. Il paziente (e i suoi familiari)
con DAR funzionali dovrà comunque essere rassicurato sulla sostanziale benignità dei sintomi, e dovrà essere stimolato a svolgere le normali attività. Sarà utile stabilire
un programma di controlli periodici non
ostacolando l’eventualità di un consulto specialistico.
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